予約歯科医院での「予防抗菌薬」の使い方を、ガイドラインをもとに、簡単にまとめました。
ポイントは、1.どんな場面で、2.いつ、3.何を使うか、の3つです。
1-0抗菌薬を例外的に「予防」に使う2つの場面
抗菌薬は、本来、すでに成立している感染症の「治療」に使うべきものであり、例外を除いて「予防」に使うものではありません。
抗菌薬を、例外的に「予防」に使うのは、歯科医院では、以下の2つの場面だけです。
歯科医院で「予防抗菌薬」を使う2つの場面
- 1）手術部位感染（SSI）の予防
- 2）感染性心内膜炎（IE）の予防
1-1手術部位感染（SSI）の「リスク因子」
手術部位感染（SSI）の予防は、「SSIの高リスク因子」がある患者に対して行われます。
ガイドラインをもとに「SSIの高リスク因子」を、歯科医院にフィットするように、以下にまとめました。
手術部位感染の高リスク因子
- 1）米国麻酔学会術前状態分類（ASP-PS）≧ Ⅲ（重度の全身性疾患を有し、日常の活動が制限されている患者）
- コントロール不良の糖尿病／高血圧
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
- 高度肥満（BMI ≧ 40）
- 活動性の肝炎、アルコール依存または中毒
- ペースメーカー
- 中程度以上の駆出率（EF）低下（心不全）
- 定期的に透析を受けている末期腎不全
- 以下の既往
- 虚血性心疾患／ステント留置
- 脳血管障害、一過性脳虚血発作（TIA）
- 2）肥満（BMI ≧ 25）
- 3）ステロイド・免疫抑制剤の使用
- 4）術野に対する術前放射線照射
1-2感染性心内膜炎の「リスク因子」
感染性心内膜炎（IE）の予防は、「IEの高リスク因子」がある患者に対して行われます。
感染性心内膜炎の高リスク因子
- 1. 予防すべき「リスク因子」
- １）人工弁置換患者
- ２）IEの既往がある患者
- ３）複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）
- ４）体循環系と肺循環系の短絡造設術（シャント）患者
- 2.予防した方が良いと考えられる「リスク因子」
- １）ほとんどの先天性心疾患（単独の心房中隔欠損症（二次孔型）を除く）
- ２）後天性弁膜症（逆流を伴わない僧帽弁狭窄症ではIEのリスクは低い）
感染性心内膜炎の予防抗菌薬の投与については、以下にもまとめています。
1分で読める！歯科医のための「感染性心内膜炎」の抗菌薬予防投与
2「予防抗菌薬」は「術前」に投与する
抗菌薬が「術後」に投与されることをしばしば目にしますが、SSIの原因は「術中の細菌汚染」と考えられているので、「予防抗菌薬」は「術前」（「処置前」）に使うべきです。
手術がはじまる時点で、十分な血中濃度、組織中濃度が必要なので、切開の1時間前以内に投与を開始します。
また、術後数時間まで、抗菌薬濃度が適切に維持されれば、抗菌薬の追加投与は必要ないとする報告が多いので、歯科医院での「予防抗菌薬」は、ほとんどの場合、「術前」の単回投与で十分です。
もちろん、すでに感染が成立している場合は、予防抗菌薬のルールではなく、治療抗菌薬のルールに従うことになりますので、この限りではありません。
3「予防抗菌薬」の第一選択はアモキシシリン
「予防抗菌薬」は、原則として、手術部位の常在細菌叢に活性のある抗菌薬を選択し、「治療抗菌薬」の場合と同じ用量で使用します。
歯科医院でのターゲットとなる常在菌は、口腔内嫌気性菌、連鎖球菌なので、「予防抗菌薬」の第一選択はアモキシシリン（AMPC）です。
商品名は、サワシリン®、パセトシン®、アモリン®、ワイドシリン®、などです。
ペニシリンアレルギーなど、βラクタム系抗菌薬にアレルギーがある患者様の場合、クリンダマイシン（CLDM）が代替薬です。
商品名は、ダラシン®です。
4術式別まとめ
| 術式 | 推奨抗菌薬 | βラクタム系抗菌薬 アレルギー患者での代替薬 |
備考 |
|---|---|---|---|
| インプラント埋入手術 | AMPC 手術１時間前に経口服用 1回250mg～1,000mg |
CLDM 手術１時間前に経口服用 1回150mg～300mg 注(1) |
単回 |
| 下顎埋伏智歯抜歯術 | AMPC 手術１時間前に経口服用 1回250mg～1,000mg |
CLDM 手術１時間前に経口服用 1回150mg～300mg 注(1) |
単回～48時間 |
| 抜歯 感染性心内膜炎の高リスク患者 注(2) |
AMPC 手術１時間前に経口服用 1回2,000mg |
CLDM 手術１時間前に経口服用 1回600mg |
単回 |
| 抜歯 SSIリスク因子あり |
AMPC 手術１時間前に経口服用 1回250mg～1,000mg |
CLDM 手術１時間前に経口服用 1回150mg～300mg 注(1) |
単回～48時間 |
| 抜歯 感染性心内膜炎、SSIリスク因子なし |
予防抗菌薬の使用は推奨しない | - | - |
AMPC：アモキシシリン（サワシリン®、パセトシン®、アモリン®、ワイドシリン®）
CLDM：クリンダマイシン（ダラシン®）
注(1)ガイドラインには、CLDMの使用量の記載はない。予防抗菌薬は、治療量用いることが原則なので「1回150mg～300mg」とした。コクランレビューでは、インプラントの埋入手術に1回2,000mgのAMPCを推奨しているので、CLDMについても600mgを検討しても良いかもしれないと筆者は考えている。
注(2) 感染性心内膜炎のリスク患者：①生体弁、人工弁置換患者、②感染性心内膜炎の既往を有する患者、③複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）④体循環系と肺循環系の短絡増設術（シャント）患者、⑤ほとんどの先天性心疾患、⑥後天性弁膜症、⑦閉塞性肥大型心筋症）、⑧逆流を伴う僧帽弁逸脱
参考
•術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン、日本化学療法学会・日本外科感染症学会
• JAID/JSC感染症治療ガイド2019、日本感染症学会・日本化学療法学会
